Sozialamt der Stadt Neuss	Jobcenter Rhein-Kreis Neuss
Promenadenstr. 43-45	Karl-Arnold-Str. 2

41460 Neuss	41462 Neuss

Von der Antragstellerin / Vom Antragsteller auszufüllen

Name, Vorname Geburtsdatum
Wohnanschrift	Aktenzeichen, Bedarfsgemeinsch.- o. Kundennummer
Bezeichnung und Anschrift der Schule sowie Angabe der Klasse
Ich bin damit einverstanden, dass die Schule der o.g. Behörde das Vorliegen der Voraussetzungen bestätigt.
Ich benötige zusätzliche außerschulische Lernförderung, da die erforderliche Förderung in der Schule nicht erbracht werden kann. Die damit entstehenden Kosten werden hiermit angezeigt.
Es handelt sich um einen Erstantrag. den ersten Folgeantrag. den zweiten Folgeantrag.
Bei einem Folgeantrag lege ich eine Bescheinigung der Einrichtung bzw. der Person über die regelmäßige Teilnahme bei, bei der die Lernförderung durchgeführt worden ist.
Ich habe keine Leistungen nach § 35a SGB VIII beantragt oder erhalten und willige darin ein, dass das Jugendamt dem o.g. für mich zuständigen Leistungsträger auf Verlangen meine Angaben bestätigt.
Für den Fall eines Antrages im Hinblick auf eine durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs (6) Wochen oder mehr füge ich ein ärztliches Attest bei.
Ich habe den Anbieter der Lernförderung auf etwaige steuer- und sozialversicherungsrechtliche Pflichten hingewiesen.
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Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Antragstellerin/Antragsteller minderjähriger Antragstellerin/Antragsteller

Vom Fach- bzw. Klassenlehrer bzw. Schulleitung auszufüllen

Für die o.g. Schülerin / den o.g. Schüler besteht kein Lernförderbedarf.
Für die o.g. Schülerin / den o.g. Schüler besteht Lernförderbedarf (ggf. auch prognostisch) in folgenden Fächern:
Begründung des Bedarfes:
Leistungen, die den Anforderungen im Allgemeinen nicht entsprechen, und Erlangung eines ausreichendes Leistungsniveaus zum Erreichen der schulrechtlichen Ziele; z.B. bei folgenden Anlässen:
Versetzung oder drohende Versetzungsgefährdung Voraussichtlich nicht erfolgreiche Teilnahme am Unterricht der nachfolgenden Jahrgangsstufe Schulabschluss Erlangung eines Ausbildungsplatzes (Ausbildungsreife)
Durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Unterrichtsabwesenheit für eine Dauer von 6 Wochen oder mehr
Sonstiges: __________________________________________________________________________________
Bei Wahrnehmung der zusätzlichen Lernförderung ist nach derzeitigem Stand von Erfolg auszugehen.
Empfohlener Umfang der Lernförderung (maximal 35 Zeit-Stunden pro Schuljahr und Fach):
15 Zeit-Stunden 25 Zeit-Stunden 35 Zeit-Stunden
Bei einem Folgeantrag: weitere 10 Zeit-Stunden weitere 20 Zeit-Stunden weitere ___ Zeit-Stunden
Vorrangigkeit anderer Leistungen von Schule und Jugendhilfe:
Es wird bestätigt, dass die Lernförderung zusätzlich erforderlich ist, weil sie von der Schule weder über Ergänzungsstunden noch über die Teilnahme an einem Ganztagsangebot noch über andere schulische Angebote gewährleistet werden kann.
Die ggf. bestehenden Angebote der Schule wurden bereits ausgeschöpft.
Bei unfall- oder krankheitsbedingter Unterrichtsabwesenheit besteht keine Möglichkeit gem. § 21 SchulG NRW.
Ein Antrag auf Eingliederungshilfe gem. § 35a SGB VIII wurde nach meiner Kenntnis nicht gestellt.

Ort/Datum Stempel der Schule Unterschrift der Schulleitung